膜性肾病的诊断思路与风险分层

膜性肾病（MN）是一种常见的肾小球疾病，其诊断和风险评估对于患者的治疗和预后至关重要。谢院生教授指出，膜性肾病的诊断思路应该包括以下几个步骤：

1. 对于表现为肾病综合征或以蛋白尿为主的患者，首先应详细询问病史以排除继发性病因。其次，通过完善检查来明确诊断并评估疾病的潜在风险。如果患者肾病综合征和抗PLA2R抗体阳性，通常无需进行肾活检。然而，如果eGFR下降迅速，或合并抗核抗体阳性，或临床表现与指标不符，应考虑进行肾活检。特别是当血清抗PLA2R抗体数值大于20 RU/ml时，可以直接诊断为特发性膜性肾病（IMN）；当数值在2~20 RU/ml之间时，应结合间接免疫荧光结果来确定诊断。若两者均为阴性，则应考虑肾活检。

2. 肾活检在膜性肾病的诊断中起着重要作用。电子显微镜检查可以帮助确定病变的分期，而免疫荧光可以明确IgG的亚型。特发性膜性肾病（IMN）通常以IgG4为主，如果以IgG1、IgG2为主，则应考虑继发性膜性肾病。

3. 在鉴别特发性与继发性膜性肾病时，需要考虑是否存在继发因素，如病理表现、IgG亚型、C1q沉积情况以及PLA2R抗原的阳性率。

4. 尿沉渣检查也是诊断膜性肾病的重要手段。若尿沉渣中可见脂滴，对诊断膜性肾病非常有帮助。膜性肾病通常表现为轻微的镜下血尿，若出现红细胞管型或肉眼血尿，则需高度怀疑是否存在血栓形成、高凝血症、高血压、感染或肾衰竭等并发症。

在风险分层方面，谢院生教授认为，如果IMN患者仅表现为非肾病综合征，则为低风险；若表现为肾病综合征，则可能是中风险；严重肾病综合征伴eGFR下降、保守治疗6个月无效、血清白蛋白低于25 g/L或抗PLA2R抗体高于50 RU/ml，则为高风险；若出现危及生命的肾病综合征或肾功能迅速恶化，则代表极高风险。

此外，临床指标对于膜性肾病的预后具有重要意义，包括蛋白尿水平、肾活检时的血清C4水平、基线时的高胆固醇血症以及基线IL-35水平。

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